寧政辦發(fā)〔2021〕32號

有效性：有效

為深化我區醫療保障基金監管制度體系改革，全面提升醫保治理能力，嚴守基金安全紅線(xiàn)，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，經(jīng)自治區人民政府同意，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的決策部署，堅持完善法治、依法監管，政府主導、社會(huì )共治，改革創(chuàng )新、協(xié)同高效，懲戒失信、激勵誠信的基本原則，加快推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，促進(jìn)我區醫療保障制度持續健康發(fā)展。

（二）主要目標。到2025年，基本建成自治區、市、縣三級醫保基金監管制度體系、責任體系和保障體系，構建專(zhuān)業(yè)規范、統一高效、公平公正的醫保監督執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，醫保信息化、大數據為依托，多種監管形式并舉，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實(shí)現醫保基金監管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、智能化、常態(tài)化。

二、明確監管責任

（三）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，不斷完善醫保基金監管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制，推動(dòng)黨建與業(yè)務(wù)工作深度融合。突出黨建引領(lǐng)作用，督促醫療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構切實(shí)加強基層黨組織建設，充分發(fā)揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責，筑牢監管底線(xiàn)。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區衛生健康委、藥監局，責任單位：各市、縣〔區〕）

（四）強化政府監管。壓實(shí)政府屬地責任和監管責任，健全保障基金監督和管理的體制機制，充分發(fā)揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫療保障部門(mén)對基金監管的主體責任，切實(shí)發(fā)揮監管專(zhuān)責。建立由醫療保障部門(mén)牽頭、多部門(mén)參與的基金監管部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機制。對接自治區行政執法監督平臺，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作，加強基金行政執法監管，推進(jìn)基金監管行政執法規范化建設。制定基金監管權責清單，明確監管權限和監督管理主體職責分工，規范監管工作流程，提升各部門(mén)履職能力。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區發(fā)展改革委、公安廳、民政廳、司法廳、財政廳、人力資源社會(huì )保障廳、衛生健康委、審計廳、藥監局、寧夏稅務(wù)局等，責任單位：各市、縣〔區〕）

（五）嚴格行業(yè)自律。積極推動(dòng)醫療衛生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其制定管理規范和技術(shù)標準、規范執業(yè)行為和管理服務(wù)，鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范與自律建設，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規范和自律約束。定點(diǎn)醫藥機構應切實(shí)履行自我管理主體責任，加快推進(jìn)現代醫院管理制度建設，圍繞醫保服務(wù)、藥品耗材招采、人力資源、財務(wù)、系統安全等，健全完善內部管理機制，自覺(jué)接受醫保監管和社會(huì )監督。（牽頭部門(mén)：自治區衛生健康委，配合部門(mén)：自治區醫保局、藥監局，責任單位：各市、縣〔區〕）

三、推進(jìn)監管制度體系改革

（六）建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，建立健全日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度，完善檢查清單，明確檢查職責。嚴格工作程序，明確各方權利義務(wù)，確保公開(kāi)、公平、公正。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，形成監管合力。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門(mén)移交的線(xiàn)索進(jìn)行重點(diǎn)檢查。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，逐步推行按服務(wù)績(jì)效付費，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性和效益性。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區財政廳、衛生健康委、市場(chǎng)監管廳，責任單位：各市、縣〔區〕）

（七）全面建立智能監控制度。依托全區醫療保障信息平臺建設，搭建全區統一的醫保智能監控系統，強化事前提醒、事中檢查、事后監管。加強大數據應用和遠程實(shí)時(shí)監控，實(shí)現基金監管從人工抽查向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。加強部門(mén)間信息交換和共享，對定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)行為實(shí)施有效監管。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫，突出藥品（耗材）購銷(xiāo)存、臨床診療行為、醫療服務(wù)收費等環(huán)節的管理，精準設計智能監控規則，對違法違規行為提前預警和提示，引導定點(diǎn)醫藥機構規范服務(wù)行為，提升智能監控功能。推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用，對重點(diǎn)人群、關(guān)鍵場(chǎng)所、關(guān)鍵環(huán)節實(shí)施實(shí)時(shí)監控，提高打擊欺詐騙保的精準性和時(shí)效性。將異地結算數據納入監管范圍，加強異地就醫、購藥即時(shí)結算。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區衛生健康委、藥監局、寧夏稅務(wù)局，責任單位：各市、縣〔區〕）

（八）完善舉報獎勵制度。完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，及時(shí)兌現獎勵。舉報獎勵經(jīng)費由同級財政予以保障。暢通投訴舉報渠道，公開(kāi)舉報電話(huà)、郵箱等，規范受理、檢查、處理、反饋、獎勵等工作流程和機制，加強隱私保護，保障舉報人信息安全，促進(jìn)群眾和社會(huì )各方積極參與監督。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區財政廳，責任單位：各市、縣〔區〕）

（九）建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫藥機構信息報告制度，依法建立定點(diǎn)醫藥機構和參保人員信用記錄、評價(jià)和積分管理制度，不斷完善信用分類(lèi)評價(jià)指標體系，健全醫保服務(wù)醫師藥師誠信測評計分制度。在逐步構建以地市級為單位醫保信用體系的基礎上，建立全區統一規范的醫保信用評價(jià)體系，根據信用評價(jià)等級分級分類(lèi)監督管理。創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考評機制，將信用評價(jià)結果、綜合績(jì)效考評結果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等關(guān)聯(lián)，并納入信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統。積極探索醫保領(lǐng)域實(shí)施依法守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制，推動(dòng)相關(guān)部門(mén)在法定職權內對守信主體提供便捷服務(wù)、減免檢查稽核頻次等激勵措施；對失信主體增加檢查稽核頻次、采取限制性懲戒措施。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局、發(fā)展改革委，配合部門(mén)：自治區公安廳、司法廳、人力資源社會(huì )保障廳、衛生健康委、市場(chǎng)監管廳、藥監局，責任單位：各市、縣〔區〕）

（十）建立綜合監管制度。完善多部門(mén)參與的綜合監管、協(xié)同執法工作機制，將醫保基金監管納入城鄉社區網(wǎng)格化管理。加強信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執法工作機制，完善打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制。對查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門(mén)要按照法律法規規定和職權范圍對有關(guān)單位和個(gè)人依法依規處理。醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督管理，藥品監管部門(mén)負責藥品流通監管，規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計機關(guān)負責加強醫保基金監管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責，持續關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處。公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。財政部門(mén)負責保障基金監管所需工作經(jīng)費，做好基金預算管理，并對基金使用情況進(jìn)行監督。其他有關(guān)部門(mén)按照職責配合做好相關(guān)工作。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區衛生健康委、市場(chǎng)監管廳、藥監局、審計廳、公安廳、財政廳等，責任單位：各市、縣〔區〕）

（十一）完善社會(huì )監督制度。加大醫保政策及相關(guān)法律法規宣傳，鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫保基金監督。建立醫保信息披露制度，定點(diǎn)醫藥機構常態(tài)化向社會(huì )公開(kāi)醫療服務(wù)收費標準、藥品（醫用耗材）價(jià)格等信息，醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公開(kāi)醫保基金收支、結余等相關(guān)信息，主動(dòng)接受社會(huì )監督。建立醫保基金社會(huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，邀請新聞媒體參與區內飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作。建立違法違規案件曝光制度，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì )、媒體通氣會(huì )等形式，向社會(huì )發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區黨委宣傳部、衛生健康委，責任單位：各市、縣〔區〕）

四、完善保障措施

（十二）強化醫保基金監管法治及規范保障。嚴格落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》及其配套辦法，制定我區醫保基金使用監管相關(guān)實(shí)施辦法，不斷完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理制度，強化醫保結算費用審核制度、費用支出稽核和激勵約束措施，建立和完善定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理和退出機制。完善醫保對醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。完善醫療衛生行業(yè)診療標準，積極推進(jìn)臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區衛生健康委，責任單位：各市、縣〔區〕）

（十三）加強醫保基金監管能力建設。建立健全自治區、市、縣三級醫保基金監管機制，明確監管機構和職責，加強執法隊伍建設，強化技術(shù)手段，提高監管水平。理順醫保行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理關(guān)系，明確行政監管與經(jīng)辦稽核職責邊界，加強工作銜接，提升監管效能。落實(shí)經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經(jīng)辦機構內部控制制度，強化內部權力制約制衡機制，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估，筑牢基金監管內控防線(xiàn)。加強醫保基金監管人員培訓，不斷提升監管能力和水平。加強各級財政資金保障，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)充實(shí)基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務(wù)所必需的人員、設備和相關(guān)設施。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區財政廳、衛生健康委，責任單位：各市、縣〔區〕）

（十四）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議、醫療保障信用評價(jià)體系和信息披露制度等手段，依法嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。嚴格落實(shí)全國人大常委會(huì )關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋?zhuān)瑢ι嫦臃缸锏陌讣婪ㄒ平凰痉C關(guān)追究刑事責任。醫療保障部門(mén)依法依規加大行政處罰力度。落實(shí)《寧夏回族自治區關(guān)于欺詐騙取醫療保障基金行為處理暫行規定》，堵塞漏洞，防范風(fēng)險，切實(shí)防止內外勾結騙取醫保基金，積極發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)處罰作用，對經(jīng)醫療保障部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門(mén)應依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力；對欺詐騙保情節嚴重的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區發(fā)展改革委、公安廳、司法廳、人力資源社會(huì )保障廳、衛生健康委、市場(chǎng)監管廳、藥監局、寧夏銀保監局，責任單位：各市、縣〔區〕）

（十五）統籌推進(jìn)相關(guān)醫療保障制度改革。加強基金運行管理和風(fēng)險預警，科學(xué)編制醫保基金收支預算，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，嚴守系統性風(fēng)險底線(xiàn)。落實(shí)醫保待遇和醫保經(jīng)辦服務(wù)兩個(gè)清單制度，全面規范和完善我區基本醫療保障制度和政策，嚴格執行基本支付范圍和標準，規范經(jīng)辦服務(wù)流程。深化醫保支付方式改革，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，完善醫保目錄、協(xié)議、結算管理，實(shí)施有效醫保支付，增強醫保對醫藥服務(wù)的激勵約束作用。強化統籌地區基金監管主體責任，優(yōu)化基金監管工作基礎。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局，配合部門(mén)：自治區財政廳、衛生健康委，責任單位：各市、縣〔區〕）

（十六）協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理和公立醫院績(jì)效評價(jià)制度，規范診療行為。深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革，加強中選藥品、醫用耗材使用的監督。不斷完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制。加強藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)收費價(jià)格監管，加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，持續糾治醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域和醫療服務(wù)中的不正之風(fēng)。（牽頭部門(mén)：自治區醫保局、衛生健康委，配合部門(mén)：自治區審計廳、市場(chǎng)監管廳、公共資源交易管理局、藥監局，責任單位：各市、縣〔區〕）

五、工作要求

（十七）加強組織領(lǐng)導。各地要高度重視醫保基金監管制度體系改革工作，加強組織領(lǐng)導，制定具體措施，強化監管責任，抓好工作落實(shí)。各級醫療保障部門(mén)是醫保基金監管的主要負責部門(mén)，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、審計、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、銀保監、藥監等部門(mén)依法履行相應職責，加強信息交流，強化聯(lián)動(dòng)響應，協(xié)同推進(jìn)改革。

（十八）建立工作機制。自治區和各市、縣（區）人民政府建立激勵問(wèn)責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核范圍。要強化責任擔當，積極主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題，依法依規嚴肅查處問(wèn)題，對欺詐騙保行為零容忍，公開(kāi)曝光典型案件。認真落實(shí)監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。自治區醫療保障部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)適時(shí)對各地推進(jìn)醫保基金監管制度體系改革情況進(jìn)行指導和督查，對階段性工作進(jìn)行總結分析，并及時(shí)通報進(jìn)展情況。

（十九）做好宣傳引導。各地各部門(mén)要大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，持續開(kāi)展醫保法規政策集中宣傳，積極做好政策解讀，及時(shí)總結和推廣典型經(jīng)驗和做法。要加強網(wǎng)絡(luò )輿情應對和輿論引導，營(yíng)造全社會(huì )重視、關(guān)心和支持改革的良好氛圍。

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