行政復議申請書(shū)（公民/法人或者其他組織）

 

 

申請人：（姓名）      性別 出生年月

 

身份證（其他有效證件）號碼        工作單位

 

住所（聯(lián)系地址）         郵政編碼電話(huà)

 

【（法人或者其他組織）（名稱(chēng)）

 

住所（聯(lián)系地址）        郵政編碼電話(huà)

 

法定代表人或者主要負責人（姓名）        職務(wù) 】

 

委托代理人：（姓名）        電話(huà)

 

被申請人：（名稱(chēng)）                                  

 

行政復議請求：

 

事實(shí)和理由：

 

 

 

此致

 

 

（行政復議機關(guān)名稱(chēng)）                              

 

 

附件：1.申請書(shū)副本份

 

     2.申請人身份證明材料復印件

 

     3.其他有關(guān)材料份

 

     4.授權委托書(shū)（有委托代理人的）

 

 

 

        申請人（簽名或者蓋章）：

 

        （申請行政復議的日期）年月日